Educación médica en cuidados al final de la vida

Medical education in end-of-life care

 

Rosa Iris Navarrete Laguna
Universidad de Ciencias Médicas. Managua, Nicaragua.
https://orcid.org/0009-0003-0444-7635
Rositalison252701@yahoo.com

Roberto José Martínez Montes
Universidad de Ciencias Médicas. Managua, Nicaragua
https://orcid.org/0009-0007-3567-344X
Drtitomartinez@hotmail.com

RECIBIDO

13/11/2023

ACEPTADO

14/02/2024

 

RESUMEN

Este artículo se enfoca en evidenciar la importancia del componente educativo para los cuidados al final de la vida en la formación académica del médico de pregrado, para ello se realizó una búsqueda en diferentes portales electrónicos. Se identificaron 293 estudios, de los cuales se seleccionaron 18 que abordaban el tema desde la educación médica. Para la presentación y evaluación de la calidad de los datos se utilizó el método PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Se identificó una tendencia positiva hacia la educación médica en cuidados al final de la vida con diferentes enfoques pedagógicos y programas que incluyen rotaciones clínicas y simulación, con evidencias de efectividad en el desarrollo de competencias, sin embargo, también se identificaron desafíos, como escaso tiempo dedicado en el currículo e insuficiencias respecto a la comunicación y la empatía hacia los pacientes en esta etapa. Se recomiendan esfuerzos para fortalecer la promoción de la empatía y la comunicación efectiva del médico.

 

PALABRAS CLAVES

Educación médica; cuidados al final de la vida; revisión; competencias; enfoques pedagógicos.

 

ABSTRACT

This article focuses on evidencing the importance of the educational component for end-of-life care in the academic training of undergraduate physicians, for which a search was conducted in different electronic portals. A total of 293 studies were identified, of which 18 were selected that addressed the subject from the point of view of medical education. The PRISMA method (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) and the GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) system were used to present and evaluate the quality of the data. A positive trend was identified towards medical education in end-of-life care with different pedagogical approaches and programs that include clinical rotations and simulation, with evidence of effectiveness in the development of competencies; however, challenges were also identified, such as scarce time dedicated in the curriculum and insufficiencies regarding communication and empathy towards patients at this stage. Efforts to strengthen the promotion of empathy and effective physician communication are recommended.

 

KEYWORDS

Medical education; end-of-life care; review; competencies; pedagogical approaches.

 

INTRODUCCIÓN

 

La formación integral es uno de los pilares fundamentales en la preparación de los profesionales que estarán a cargo de la salud y de la vida de los seres humanos y está ligado al desarrollo del profesionalismo médico, hecho que implica mayor responsabilidad frente a la sociedad y la hace diferente a las otras profesiones u ocupaciones.

El propósito fundamental de la medicina está orientado a servir, incluyendo el mantenimiento de la salud, el alivio del sufrimiento, la curación de la enfermedad y el acompañamiento durante el tránsito hacia una muerte digna.  Con el aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas surge la necesidad de que estos pacientes reciban una atención esmerada sobre todo en su etapa final (Cucalón-Arenal et al., 2013).

La atención de los pacientes que se encuentran en la última etapa de su vida es una tarea compleja que requiere comprensión profunda del proceso de la muerte y una atención integral que abarque aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, y es ahí donde radica la importancia de una formación adecuada del personal médico en los cuidados al final de la vida, enfatizando en la comunicación afectiva y la empatía con el paciente y su familia así como la capacidad de brindar apoyo emocional y psicológico en momentos de crisis y duelo.

En los años 60 del siglo pasado se comenzó a introducir la enseñanza de humanidades medicas como parte del plan de estudios en los estudiantes de medicina, que surge por las denuncias e insatisfacciones del modelo científico técnico que no capacitaba a los médicos para brindar una atención integral al paciente y por otro lado algunos religiosos se quejaban de la desnaturalización de los estudiantes de medicina,  y lo atribuían a que la enseñanza era demasiado mecánica,  como repuesta a estas inquietudes algunos Decanos de medicina  y capellanes universitarios comenzaron a reunirse para promover el estudio de las humanidades en la enseñanza de la medicina y formaron  un comité llamado Comité on Health and Human Values en 1963, con el apoyo del Ecumenical United Ministries in Higher Education, el cual se  terminó constituyendo en 1969, con ayuda de becas se logró formar en 1970 el Institute on Human Values que presidió durante muchos y así la docencia sobre este tema se fue extendiendo progresivamente por el mundo y se ha ido perfilando como un nuevo campo de disciplina académica (Botell, 2002).

La muerte es un proceso biológico y universal; sin embargo, hoy en día se vive una cultura que niega, rechaza la muerte y no enseña cómo afrontarla, dando lugar a que el afrontamiento de la circunstancia se haga más difícil. Ante la muerte el ser humano evoca repuestas de emociones de temor, ansiedad, miedo, preocupación y dependiendo de cada experiencia pueden asumir distintas actitudes de aceptación, negación y/o de evitación.

En el reconocimiento de las condiciones de la muerte propia, surgen la medicina paliativa y los cuidados paliativos como ramas de las ciencias médicas, que se enfocan en evaluar global e integralmente a las personas al final de su existencia, favoreciendo la interacción multidisciplinaria en aras de evitar el encarnizamiento terapéutico con medidas fútiles, y promoviendo el acompañamiento de los enfermos por sus familias, con un cuido activo y especial en aquellas enfermedades que no responder a un tratamiento curativo, con el objetivo de proporcionar control del dolor y de algunos síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales (Covarrubias-Gómez et al., 2019).

Hablar de cuidados al final de la vida, es hablar de cuidados paliativos el cual se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS)  “el cuidado activo y total del paciente, que no responde ya a un tratamiento curativo” (De los Santos Trujillo et al., 2018). Su objetivo es el alivio del dolor, algunos síntomas acompañantes y la consideración de los problemas psicológicos, sociales y espirituales, para alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su familia.

Gran Bretaña fue el primer país en el mundo en crear la subespecialidad medica llamada Medicina paliativa en 1987 y por su reconocimiento fue seguido por otros países como Australia, Bélgica, Nueva Zelandia, Hong Kong, Polonia, Singapur, Taiwán y Rumania (Rio & Palma, 2007).

Algunos de los países latinoamericanos tienen acreditación oficial como especialidad médica cinco aproximadamente y otros siete países lo tienen como curso o diplomado. Colombia fue el primer país que obtuvo su acreditación en 1998 y a excepción de chile la mayoría de los países con acreditación cuentan con cursos en post grado activo.  Paraguay es uno de los países que no tiene acreditación, sin embargo, ofrece cursos de post grado, mientras Uruguay y Cuba en todas sus facultades de medicina ofrecen los cuidados paliativos como asignatura independiente o solo algunas horas. Por el contrario, las facultades de medicina en Bolivia, el Salvador, Honduras y Nicaragua no lo mencionan en su plan de estudios (Pastrana et al., 2021).

En el 2007 Nicaragua inicio los cuidados paliativos en el Hospital Infantil La Mascota y se apertura la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos en el sector público, pero cerro ene 2010 (Dussel, 2014).

La historia de la medicina muestra como el hombre ha enfrentado enfermedades, epidemias y pandemias, cada una de estas eventualidades culminan en ocasiones, con el final de la vida de quienes son afectados, el medico en la lucha de salvaguardar el bien del ser humano y con la tecnología que tiene a mano se enfrenta a diferentes situaciones que cuestionan su criterio y ética, en especial con los padecimientos que culminan con el fin de la vida de la persona.

La atención del conjunto de estas necesidades es un elemento clave para la disminución del sufrimiento en el marco de los cuidados paliativos, la que está dada principalmente por médico, justificación suficiente para incorporar esta temática global en la formación académica de los estudiantes de medicina desde su ingreso, para que ellos puedan desarrollar competencias y habilidades para estar preparados cuando se presente el momento de transmitir malas noticias, discutir sobre pronósticos y metas de tratamientos con el paciente y la familia, teniendo una herramienta complementaria que le permita optimizar el manejo global en los diversos niveles asistenciales que existen en nuestro medio.

El objetivo principal de este artículo es mostrar la importancia que tiene la incorporación de los cuidados al final de la vida, en la formación académica de los estudiantes de medicina y los de pregrado.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

El método utilizado es una Revisión Sistemática, mediante la utilización de la escala de GRADE que es un método sistemático y explícito para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Propone una metodología trasparente para analizar e interpretar la evidencia encontrada, basándose en tres aspectos: diseño del estudio, factores que disminuyen la confianza y factores que aumentan la confianza; integrando sistemáticamente estos tres aspectos el nivel de evidencia GRADE resulto ser alto.

Sistema GRADE

(Neumann et al., 2014).

A la vez se utilizó la metodología PRISMA que es una guía para la elaboración, remisión para publicación y/o comunicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se diseñó para ayudar a informar de forma transparente, completa y precisa del por qué se realizó la revisión, qué hicieron los autores y qué encontraron y abordar el problema de la presentación de informes deficientes de revisiones sistemáticas (Campos, 2023).

El objetivo de este método es sintetizar la información relevante y los hallazgos encontrados en las diferentes fuentes bibliográficas de un tema en concreto (Page et al., 2021).

Pasos del método PRISMA para una revisión sistemática de bibliografía

1. Criterios de elegibilidad:  Los artículos seleccionados fueron revisados y clasificados de acuerdo con su relevancia para el tema de estudio. Se incluyeron estudios que abordaban la educación médica en cuidados al final de la vida, ya sea en forma de programas de formación, evaluación de competencias o métodos pedagógicos. Se excluyeron estudios que se centraban exclusivamente en otros aspectos de la atención al final de la vida como la eutanasia, ortotanasia y distanasia.
2. Fuentes de información: Bases de datos electrónicas como Google Académico, PubMed, Scielo, portal regional de la BVS y Research4life, la búsqueda se extendió a diferentes artículos científicos, de revisión, revistas, tesis y monografías que orientaban al objetivo de este artículo. Utilizando términos de búsqueda relacionados con la educación médica y los cuidados al final de la vida como:  medical education end of life care, educación médica, cuidados al final de la vida, entrenamiento, cuidados paliativos.

Figura No.1. Flujograma de fuentes de información

3. Búsqueda: La búsqueda fue realizada en marzo del 2023 y se adoptaron criterios de inclusión: documentos originales publicados en inglés y español en los últimos 5 años; disponibles en línea y con el texto completo referentes a cuidados al final de la vida. Los criterios de exclusión fueron: documentos repetidos y aquellos que no abordaron el tema establecido.
4. Selección de los estudios: Se seleccionaron aquellos estudios que por el análisis de resúmenes y objetivos cumplen con los criterios de inclusión establecidos en el tema. Se extrajeron los datos relevantes como los objetivos del estudio, el diseño de la investigación, los participantes, los métodos educativos utilizados y los resultados obtenidos. Se realizó una lectura crítica y análisis temático de los datos para identificar evolución, situación actual e incorporación de la educación médica en cuidados al final de la vida en los estudiantes de medicina y así reafirmar la directriz del objetivo del artículo.
5. Proceso de extracción de datos: Después de seleccionar los artículos que posteriormente iban a ser analizados y obedeciendo con los criterios de inclusión y exclusión, se organizó la información extraída en categorías temáticas de 19 artículos que fueron evaluados de manera critica, fue creada una planilla en el programa Microsoft Word, detallando las variables de interés para el articulo autores, revista, local y año, objetivo y resultados para resumir y visualizar los hallazgos en dicha base. Tabal

Tabla 1 Matriz de análisis

Fuente: Creación propia a partir de la información recogida en los artículos incluidos.

6. Riesgo de sesgo entre los estudios: A través de la revisión sistemática y el análisis de los estudios revisados se descartó un posible riesgo de selección, dado que todos los estudios seleccionados fueron en base a los criterios de interés en el estudio, obviando los que no cumplían con los criterios de elegibilidad.
7. Evaluación de la calidad de los estudios: Se evaluó la calidad de los estudios incluidos utilizando herramientas de evaluación crítica, como la guía PRISMA y la escala GRADE para revisiones sistemáticas. Se tuvo en cuenta la calidad metodológica de los estudios al interpretar los resultados.

Criterios de inclusión

Los estudios incluidos en esta revisión cumplen con los siguientes acápites:

• Artículos no mayores de cinco años.
• Artículos en inglés y español.
• Artículos completos.
• Artículos médicos sobre los cuidados al final de la vida.
• Artículos disponibles al momento de la búsqueda.

Tras la revision bibliografica inicialmente se lograron identificar 293 articulos que abordaban temas relacionados a cuidados al final de la vida, de los cuales en la primera fase de selección quedaron 270 por duplicidad, aplicando los criterios de elegibilidad quedaron 50 y de esos se realizo una lectura minusiosa donde se eligieron 18 articulos que acogian a los objetivos y criterios de inclusion que darian salida a los objetivos planteados.

Los resultados se analizaron y discutieron en el contexto de la literatura existente. Se identificaron temas emergentes, desafíos y recomendaciones para la educación médica en cuidados al final de la vida, se destacaron las fortalezas y limitaciones de los estudios revisados. Todo el proceso quedo resumido en el diagrama de flujo.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

 

Diversos estudios muestran la importancia de incluir temas que aborden los cuidados al final de la vida como es los cuidados paliativos, pero no estan incorporados de manera continua e inicial en la carrera de medicina sino de forma superficial a lo largo de la carrera y en su mayoria no han tenido apoyo por los gobiernos y el comité educativo de universidades. Sin embargo hay muchos otros articulos que muestran que hay paises donde no solo tienen cuidados paliativos como asignatura sino tambien en otras asignaturas afines, otros la han incorporado como cursos y en pre grado. Por lo tanto se dio salida a todos los objetivos planteados, sin quedar aspectos inconclusos.

Debido a la falta de inclusion de cuidados al final de la vida en la formacion medica, existe un deficit en la aplicación de esta competencia y el desarrollo de la misma en la atencion a pacientes en esta etapa, como parte de los requisitos globales esenciales minimos que deben estar presentes en cada medico egresado de las escuelas de medicina, no se esta cumpliendo en su totalidad, por la ausencia de programas que abarquen estos temas desde el inicio de la carrera.

Figura 2. Diagrama de flujo de selección de artículos

 

Se realizó la elección de 18 artículos de los cuales todos cumplen con los criterios de inclusión y/o elegibilidad, posteriormente fueron analizados y agrupados en una matriz de datos donde se puede encontrar la referencia de cada estudio.

A continuación, se presentan los resultados obtenidos según los artículos analizados.

Importancia de incorporar los cuidados al final de la vida en la formación académica de estudiantes de medicina

La Facultad de Medicina de Cádiz de España en el 2018 realiza un estudio sobre el reto de impartir cuidados paliativos en una Facultad de Medicina. En su estudio argumentan que como universidad llevan dos cursos implementándolo como materia y querían valorar si sus alumnos habían adquirido los conocimientos adecuados impartidos en esa disciplina, por tal motivo de los  estudiantes matriculados en la asignatura se aplicó un test a 102 estudiantes antes de la intervención  y 105 post intervención, en la pre intervención se obtuvo que los estudiantes no conocían nada acerca de cuidados paliativos, variando los resultados del test al finalizar el curso donde se observó mejora del conocimiento médico en cuidados paliativos en sus respuestas afirmativas , adquirieron mejor actitud y habilidades de comunicación con el paciente y sus familias (Carmona et al., 2018).

En un estudio dirigido a la Carta Praga enfatiza que la incorporación de la enseñanza de cuidados al final de la vida es esencial para las buenas prácticas de los estudiantes de medicina, este estudio muestra que desde finales de la década de 1990 se evidencia que introducir los cuidados paliativos en el grado de medicina forma a profesionales más preparados para lidiar con pacientes que se encuentran en etapa terminal, mejor comunicación de las malas noticias, mayor adquisición de conocimientos, toma de decisiones asertivas y humanizadas y habilidades necesarias en los cuidados del paciente y sus familias (Freitas, 2018).

Las escuelas del Salvador realizaron un estudio, mediante encuestas a 6 representantes de las escuelas de medicina sobre la importancia de la presencia de la asignatura de cuidados paliativos en la malla curricular, donde se obtuvo que el 100% de los participantes consideran importante la incorporación de dicha asignatura por la creciente prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas y las pocas opciones curativas. Aunque no en todas las universidades del Salvador tengan los cuidados paliativos como una asignatura el 80% afirmó ver temas a fines relacionados en otras materias (Fortín Magaña et al., 2019).

Una investigación médica en el 2022 sobre la Formación Médica y la muerte resaltan una vez más la importancia de los cuidados paliativos en la formación académica de los estudiantes de Medicina. Este estudio trata de evaluar la auto competencia de los pasantes de medicina entorno al trabajo con pacientes al final de la vida, la muestra estuvo conformada de 25 estudiantes 13 de la generación 2019 y 12 del 2020, quienes fueron evaluados al inicio y final de su servicio social rotatorio en cuidados paliativos, el resultado obtenido fue que en el grupo del 2019 aumentaron la autocompetencia entorno al cuido al final de la vida y los del 2020 disminuyo.

Debido al aprendizaje experiencial del 2019 que fue presencial lograron desarrollar habilidades emocionales y existenciales y aumento de habilidades mientras que la generación del 2020 estuvo limitada por la pandemia del COVID-19. Resalta además que la preparación adecuada del personal médico beneficia al paciente porque este se interesa más por sus preocupaciones y deseos mejorando la calidad de vida los pacientes, se brinda acompañamiento en el duelo y promueve de forma directa el bienestar del médico para manejar esas situaciones si angustia ni culpas(Ruiz Ramírez et al., 2022).

Estos estudios demuestran que la incorporación de temas relacionados con el final de la vida en la formación académica del estudiante de medicina ayuda a desarrollar habilidades de comunicación al trasmitir las malas noticias, la toma de decisiones asertivas y mayor conocimiento para el manejo de pacientes que se encuentran en la ultima etapa de la vida. Cabe señalar que en Nicaragua este tipo de estudios no se han realizado pues, no hay mejoras en la malla curricular de las universidades de medicina del país y no se contemplan los cuidados al final de la vida en el pénsum académico que permita evaluar esta competencia.

Situación actual de la educación médica en pregrado sobre cuidados al final de la vida

El Acta Médica Peruana (AMP) en su artículo de revisión realizado en el 2018 en su acápite de formación académica y enfermedad terminal resalta la importancia que tiene los cuidados paliativos para el desarrollo de una atención de calidad y que para ello los programas educativos en pregrado deben incorporar la asignatura de cuidados paliativos como una asignatura y en plan de estudios y el currículo. Afirma que actualmente su país se encuentra en un proceso de transformación curricular con esa asignatura y se cuenta con planes de formación en la modalidad presencial y diplomados. En Perú son muy pocas las universidades que han incluido esta materia en su plan curricular (Runzer-Colmenares et al., 2019).

En el 2019 la Revista Bioética publicó una revisión exploratoria que aborda el Conocimiento sobre cuidados paliativos entre médicos residentes de un Hospital Universitario, para ello se aplicó un cuestionario a partir de los instrumentos de la bibliografía a 136 médicos residentes, el cual estuvo divido en dos partes, una se abordó aspectos sociodemográficos del estudiante y el otro la autoevaluación de todo lo que concierne a cuidados paliativos. El resultado obtenido fue que gran parte de los médicos indicaron no haber recibido información suficiente sobre cuidados al final de la vida y una pequeña parte presentó algunos aciertos específicos, lo que demuestra que la educación en cuidados paliativos es deficiente y surge la necesidad de crear mecanismo para mejorar la enseñanza médica y docentes que se dediquen más a la actual formación médica. Se propone incluir disciplinas que se dediquen específicamente a este tema o mejorar las disciplinas ya existentes con diferentes enfoques o incluir pasantías de residentes en esa terapéutica para la adquisición y/o fortalecimiento de competencia (Conceição et al., 2019)

El estudio realizado en Quito-Ecuador en el 2019 busca evaluar el conocimiento con relación a cuidados paliativos de los estudiantes de medicina de pregrado y post grado de la Universidad Católica de Ecuador en el periodo marzo- julio 2019. A través de la aplicación de encuesta anónimas a 499 estudiantes, de donde se observó que los estudiantes de postgrado tienen un mejor nivel de conocimiento en relación a los estudiantes de pregrado e internado rotativo, ninguno de los grupos demuestra confianza y estar capacitados para el manejo de pacientes en etapa terminal. Por ello, consideran necesario la implementación de una materia en el plan de estudios que conste de cuidados paliativos de forma obligatoria y crear consciencia sobre la correcta aplicación de cuidados en pacientes que se encuentran en su etapa final de vida.

Cabe señalar que, en Ecuador no existe esta materia estructurada en cuidados paliativos  en la malla curricular, sino que se abordan temas relacionados de forma superficial a lo largo de la carrera, ya que no forma parte obligatoria en el plan de estudios (Elizalde Méndez & Rivadeneira Proaño, 2019).

En el 2020 la Universidad Nacional Autónoma de México, público un estudio donde evaluó el conocimiento y la perspectiva que tenían los estudiantes de medicina de pregrado para atender a pacientes al final de la vida a través de un cuestionario. El resultado obtenido fue una baja percepción en la capacidad de afrontar situaciones al final de la vida, así como la necesidad de incluir los cuidados paliativos como una asignatura obligatoria, puesto que de 74 facultades de medicina de México solo dos de ellas la incluye en su plan de estudios.

El estudio también muestra que, la estrategia para mejorar la calidad de vida de los pacientes y mitigar el sufrimiento en la etapa terminal considera modificar el sistema educativo actual, incorporando los cuidados paliativos en la formación de estudiantes de pregrado. También menciona estudiantes que consideran importante su incorporación por el aumento de pacientes en etapa terminal y la dificultad de elegir el manejo adecuado, porque son médicos jóvenes y no están preparados en ese ámbito. Por ello, consideran que se debe incluir como asignatura obligatoria en el plan de estudios de todas las facultades de medicina de pregrado en México (Allende-Pérez et al., 2020).  

La Revista Médica de Chile publicó en el año 2022, un reciente estudio sobre el estado de formación en cuidados paliativos a nivel de pregrado en las carreras de Medicina y Enfermería. En este estudio se considera que la estrategia para tener acceso a cuidados paliativos es formar profesionales encargados de este quehacer; siendo de mayor urgencia la formación en pregrado. El objetivo del estudio fue describir el estado de formación en cuidados paliativos a nivel de pregrado de ambas escuelas Medicina y Enfermería de Chile, así como, comparar la manera en que se enseñan estos cuidados en las disciplinas.

El estudio se efectuó mediante una encuesta online que cada director respondió. Participaron 25 escuelas de Medicina y 35 de Enfermería una vez analizadas sus repuestas, se obtuvo que ambas carreras tienen al menos una hora de formación obligatoria en cuidados paliativos en pregrado, el 5% de las escuelas de Medicina y Enfermería de Chile no tiene formación en cuidados paliativos, de estas la mayoría tiene incorporada la enseñanza durante los años clínicos de cada carrera y las otras como contenido dentro de cursos, cinco escuelas de Enfermería y una  de Medicina la tienen como curso independiente y obligatorio.

En cuanto a la metodología el 70% es teórica y 25% y 40% en prácticas clínicas de las carreras, al comparar ambas metodologías de enseñanzas se observó que Medicina presentaba mayores actividades clínicas en la práctica que Enfermería, teniendo ambas una mediana de 54 horas de formación obligatoria. Lo que indica que, si existe la formación obligatoria de cuidados paliativos en ambas carreras de Chile de pregrado, pero hay un déficit en la cantidad de hora, lo que causa preocupación ya que estas escuelas tienen que preparar profesionales que sean capaces de brindar el mejor cuido de los pacientes hasta el final de sus vidas (América, 2022).

La Sociedad Española de cuidados paliativos en su publicación en el 2022 sobre la formación de grado en cuidados paliativos en las universidades de la comunidad autónoma de Madrid, realizó este estudio con el objetivo de conocer la situación actual de su formación en las carreras de medicina, enfermería, psicología y trabajo social. Para obtener la información se envió un formulario a las diferentes universidades, se analizaron 46 universidades, pero solo de 11 se recibió información y se definió el panorama actual en la formación de cuidados paliativos.

Los resultados indican que en todas las carreras se ofrece la formación en cuidados paliativos con mayor incidencia en medicina y enfermería pero que esta se encuentra dentro de otras asignaturas no como clase especifica, proporcionada en la segunda mitad del plan de estudios. No existen prácticas obligatorias, los seminarios y talleres son escasos y en algunos solo se abarca el tema de comunicar malas noticias. Ahora bien, los docentes no tienen formación en cuidados paliativos son solo titulares, por tal motivo recomiendan continuar trabajando para lograr incluir los cuidados paliativos en todas las universidades de Madrid y que penetre efectivamente en la formación de los futuros profesionales (Chacón Moreno et al., 2022).

El resultado de estos estudios demostró que hay ausencia de formación y entrenamiento en el manejo de los cuidados al final de la vida en el personal médico y es por ello que surgió la necesidad de capacitar a docentes que se dediquen a impartir una asignatura especifica o mejorar las disciplinas ya existentes con temas que aborden los cuidados al final de la vida. Algunos países ya han realizado sus mejoras curriculares y otras están en el proceso, Nicaragua aun no incluye esta asignatura en su malla curricular.

Enfoques pedagógicos más efectivos para enseñar sobre cuidados al final de la vida a estudiantes de medicina

En el 2018 los Estados Unidos público en la Revista Dovepress una revisión que busca describir la Educación Médica basada en la simulación a través del análisis de la literatura publicada, los métodos utilizados y las habilidades con las que se enseñan a los alumnos. Se revisaron 427 artículos tras la selección quedaron solamente 78 que cumplían con los criterios de inclusión, en su análisis lograron demostrar que el 16% incluyeron estudiantes con más de un nivel de formación, lo que demuestra la falta de enseñanza entre todos los niveles de formación académica.

Se destaca que la modalidad más común fue la SP (simulación práctica), ocupando el 68% de los estudios revisados, el 15% utilizó simulador robótico, el 10% fue de juego de roles y sociodramas y el 8% corresponde a aprendizaje basado en computadoras. Entre las habilidades las más comunes fue obtener preferencias para dar malas noticias y comunicación empática y el método más común fue la retroalimentación entre compañeros. Este estudio hace énfasis también en que el aprendizaje con simulación jamás reemplazará el que ocurre con pacientes reales, pero aumenta las experiencias, fomentando el desarrollo de habilidades en un espacio seguro que les da la oportunidad de practicar habilidades difíciles en entornos clínicos de la vida real (Kozhevnikov et al., 2018).

Praxis pedagógica en el 2019 publicó un artículo de investigación sobre el Aprendizaje de los cuidados paliativos por proyectos de investigación cuando no es posible reformar el currículo. El objetivo de este estudio fue, evaluar el incremento de aprendizaje con la estrategia de aprendizaje basado en proyectos de investigación en estudiantes de cuarto año, con un syllabus por competencias, sin oferta de asignatura y con una rotación a elección en cuidados paliativos.

El material y método utilizado fue un estudio de caso donde cinco estudiantes decidieron investigar el campo de cuidados paliativos, sin tenerla como asignatura o rotación propia, se aplicó una prueba de conocimientos y una rúbrica con los contenidos básicos de cuidados paliativos en tres momentos diferentes. En la primera prueba la calificación fue deficiente, la segunda utilizando la misma rúbrica fue sobresaliente y por último realizaron un proyecto de investigación mixto por fases. El programa académico de esa institución cuenta con la investigación como asignatura y en ese espacio se desarrolló ese proyecto, las competencias incluidas fueron el alineamiento constructivo, el dominio de las mismas y el desempeño.

La evaluación de los estudiantes demostró que el dominio en cuidados paliativos era insuficiente. Ocho meses después y al finalizar el proyecto el aprendizaje fue positivo pues los estudiantes habían desarrollado habilidades para determinar problemas en cuidados paliativos, comparar información y tomar decisiones. En este estudio se afirma que, esta alternativa pedagógica modifica la enseñanza tradicional en la formación médica desde un escenario pasivo a un escenario donde el propio alumno es el protagonista de su proceso (Leandro & Castro, 2019).

Leticia Ascencio Huerta en el año 2019,  publicó un estudio en la Revista de Psicooncología sobre el Programa educativo sobre la muerte y cuidados paliativos en los profesionales de la salud, siendo su objeto de estudio evaluar el impacto que tendría un programa educativo sobre muerte y cuidados paliativos basado en competencias en el personal de salud, esta se llevó a cabo a través del diseño de pre test y post test de un solo grupo, los participantes fueron  66 profesionales de la salud que prestan servicio en diferentes unidades de salud en las regiones de México, el resultado final evidencio un impacto positivo del programa pero también arrojo cierta ansiedad ante la muerte.

Con la implementación de este programa se fortalecen los conocimientos y las habilidades para brindar una mejor atención a pacientes al final de la vida y en cuanto a la ansiedad y actitudes de la muerte esta se verá fortalecida con la práctica y modificada a través de la experiencia, por ello este estudio propone introducir estos temas de atención a pacientes terminal y el proceso de la muerte desde pregrado con talleres experienciales y seminarios sobre muerte, para sensibilizar tempranamente al profesional de la salud (Ascencio, 2019).

La Revista Nurse Education Today en su publicación del 2020 sobre necesidades educativas y enfoques de aprendizajes preferidos de la fuerza laboral de cuidados paliativos pediátricos, realizó un estudio cualitativo en el que se propuso investigar las necesidades educativas y los enfoques que prefieren los docentes para brindar un aprendizaje en cuidados paliativos a los niños. La muestra estuvo dada por 61 participantes divididos en seis grupos focales de marzo y abril del 2018.

En el estudio se logró identificar que los participantes descifraron una amplia variedad de enfoques, encontrando cinco métodos preferidos como fueron el aprendizaje experiencial, la práctica simulada, aprendizaje con tecnología, aprendizaje interdisciplinario y el aprendizaje a través de las historias de los niños y las familias. A esto se suma que, los participantes argumentaron que el aprendizaje a través de la práctica es más ventajoso que el aprendizaje tradicional en el aula, así mismo sugieren la integración del aprendizaje interdisciplinario entre colegas de todas las disciplinas (Malcolm & McGirr, 2020).

Alejandro Cangro y sus colaboradores realizaron un estudio en el año 2021 en el departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sur en Buenos Aires Argentina, sobre el proceso de morir en la educación médica y las percepciones de los estudiantes de medicina, ya que la visión de esta Universidad es formar a profesionales capaces de enfrentar la salud- enfermedad con un cuido eficaz y humanitario. El método pedagógico implementado es centrado en el estudiante y con aprendizaje basado en problemas, para este estudio se seleccionaron tres grupos que se dividió de acuerdo con su formación, 7 de primer año para analizar las perspectivas que tenían de la carrera electa, 6 de cuarto año que ya realizan prácticas en diferentes escenarios clínicos y 6 de sexto año para evaluar las competencias que han adquirido en su formación en relación con el proceso de morir.

Para ello, se realizó un debate entre los tres grupos focales donde se percibió que reconocen la muerte de los pacientes como un importante problema emocional aun cuando no tuvieron contacto con alguna situación y que puede afectarles de diferentes formas. Por tanto, necesitan tener una mejor formación, el desafío de incluirlo dentro de los programas de formación para el desarrollo de competencias desde etapas tempranas, se valoró también el inicio temprano de estrategias  sobre el tema y que persista por años superiores, porque estos consideran que no están completamente capacitados para afrontar el proceso de morir de forma completa, aun teniendo las herramientas para afrontarlo, argumentando que los cuidados paliativos son apenas mencionados en su formación.
También se observó el deseo y la motivación  de profundizar en el abordaje con pacientes en el final de la vida y recomiendan que la práctica y los programas educacionales se incorporen de forma gradual (Cragno et al., 2021).

Los enfoques pedagógicos utilizados en estos estudios coinciden en que la práctica clínica y la experiencia frente a pacientes en etapa terminal ayuda a desarrollar competencias y mejorar las habilidades en escenarios críticos. Incorporar estas prácticas continuamente dará como resultado un profesional ampliamente capacitado en los cuidados al final de la vida. En Nicaragua existen programas de aprendizaje basado en problemas, escenarios de simulación y práctica; sin embargo, los cuidados al final de la vida no forman parte de la malla curricular.

Desafíos y barreras para la integración efectiva de la educación en cuidados al final de la vida

La Revista de nutrición clínica y metabolismo publicó un artículo de revisión sobre los cuidados paliativos en Latinoamérica, donde se analizó la literatura de 33 artículos y se demostró que en los países de Latinoamérica solo el 30% brindaba educación en cuidados paliativos y las barreras que tuvieron para su eficacia fue la falta de financiamiento y el poco compromiso por las facultades, se sospecha que ese desinterés se debió a que pensaba que los cuidados paliativos eran aplicados solo a pacientes oncológicos. De igual manera, se reflejó una minoría de personal dedicado a la enseñanza o con poca capacitación sobre el tema, tampoco tenían un número de horas establecidos para impartir las capacitaciones, los cursos eran teóricos en su mayoría y poca práctica clínica, los temas frecuentes eran manejo del dolor y síntomas y algunos incluían temas como la comunicación, bioética y la espiritualidad (Bonilla, 2021).

Ahora bien, la Revista de Medicina Humana publicó en julio del 2021 un estudio sobre los factores asociados al nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos en estudiantes de una universidad de Lima, Perú. Los datos fueron obtenidos a través de Palliative Care Knowledge Test (PCKT) aplicado a 139 estudiantes de sexto y séptimo año, donde se obtuvo que el nivel de conocimiento de los encuestado era intermedio seguido de bajo.

Estos resultados demuestran que las limitantes para la integración efectiva de cuidados al final de la vida son, que los cursos de cuidados paliativos no se encuentran en el currículo de las universidades a nivel nacional de Perú, si no que los conocimientos que tienen acerca de esos temas los han adquirido en las rotaciones clínicas o porque los han visto dentro de algunos cursos como subtemas a lo largo de la carrera. Así que, se argumenta que al no pasar por la experiencia clínica y teórica los estudiantes de medicina se gradúan sin tener las competencias básicas sobre estos cuidados. Dada la situación, recomiendan que para tratar estos temas al currículo se deberá comenzar por ir introduciendo al estudiante en temas relacionados por medio de seminarios, talleres y práctica con pacientes que se encuentran en su etapa terminal (Tarazona & Espinoza, 2021).

En el 2022 la Revista Bioética publicó una revisión integradora sobre la muerte y el morir en la formación médica brasileña, a través de la integración de la literatura por medio de una investigación bibliográfica de 36 artículos. Los resultados evidenciaron una serie de dificultades y desafíos en la formación médica en cuanto a la terminalidad de un paciente, empezando por la falta de preparación que tienen los docentes sobre cuidados al final vida. Por consiguiente, la falta de una asignatura que aborde estos temas explícitamente que les permita adquirir conocimientos y competencias para atender a estos pacientes, la precariedad o inexistencia del abordaje de la muerte en la graduación de medicina.

Debido al modelo de formación académica y por supuesto la falta de contacto con pacientes en su etapa terminal, hizo que los egresados se sientan incomodos e incapaces de resolver conflictos referentes al morir por su falta de preparación y práctica, así mismo se hace referencia a las pocas horas lectivas y la modalidad de abordaje de esta temática (Melo et al., 2022).

Es evidente que la falta de interés por las escuelas de medicina y el financiamiento han sido una de las barreras que han impedido la educación efectiva en cuidados al final de la vida, así mismo es redundante en los estudios la falta de preparación docente para impartir este tipo de asignatura, pocas horas de práctica clínica y la deficiencia en temas relacionados a esta temática.

 

CONCLUSIONES

 

En síntesis, hablar de cuidados al final de la vida es hablar de cuidados paliativos los cuales son un conjunto de estrategias que se brinda al paciente en su etapa terminal, dirigidos principalmente al mejoramiento de la calidad de vida del paciente y su familia, este no solo aborda la atención directa  a la enfermedad sino también otros aspectos como el dolor y otros síntomas, problemas psicológicos, sociales, emocionales y espirituales, por ello la formación académica en esta disciplina es la base principal para una atención eficiente.

La presente Revisión bibliográfica encontró suficiente bibliografía para esclarecer los objetivos planteados:

Se investigó la importancia que tiene la incorporación de los cuidados al final de la vida en la formación académica de los estudiantes de medicina, encontrando que efectivamente la incorporación de esta asignatura en la formación académica tiene efectos positivos en práctica asistencial de los médicos que se enfrentan a situaciones de pacientes en su etapa terminal, adquieren competencias en mejora de comunicación y actitud con el paciente y la familia al momento de dar malas noticias, elección asertiva de conductas a seguir y manejo de la enfermedad,  mayores habilidades, acompañamiento humanístico en el transcurso de la enfermedad, duelo y prevalencia de la calidad de vida de la personas y sus familias.   

Sobre la situación actual de la educación médica en cuidados al final de la vida en la formación de pre grado, en la mayoría de los estudios se realizó encuestas a las cuales la mayoría de estudiantes de pre grado argumentaron que los contenidos recibidos a lo largo de su formación eran deficientes, puesto que no llevan una asignatura obligatoria en su plan de estudio y lo que saben acerca de este tema es porque lo han visto de forma superficial y en poco tiempo, lo que hace que los estudiantes se sientan inseguros frente a situaciones con pacientes en etapa terminal. De igual manera, se observó que los estudiantes tienen mucho interés sobre el manejo con estos pacientes por lo que proponen mejorar la malla curricular con disciplinas que aborden explícitamente esta temática o perfeccionar las ya existentes. Es importante mencionar que, existe una enorme demanda de pacientes con necesidad de cuidados paliativos y los estudiantes no están preparados para brindar una atención integral como deberían ser.

Cabe señalar que algunas universidades ya cuentan con esta asignatura obligatoria, pero la información acerca de los cuidados paliativos es insuficiente, otros países la tienen como cursos o diplomados y otros se encuentra en etapa de transformación curricular.

Las publicaciones revisadas muestran los enfoques pedagógicos más efectivos para enseñar habilidades y conocimientos en cuidados al final de la vida en los estudiantes de medicina, de los cuales se describen la simulación práctica que fomenta el desarrollo de habilidades en un espacio seguro y el aprendizaje basado en proyectos de investigación. Esta alternativa modifica la enseñanza tradicional donde el alumno deja de ser receptor de información y se convierte en el propio protagonista de su proceso de aprendizaje. Por otro lado, se encontró el aprendizaje experiencial, en conjunto con programas que aborden explícitamente el tema, seminarios, talleres experienciales y aprendizaje interdisciplinario.

Se identificaron desafíos y barreras en la integración efectiva de la educación médica en cuidados al final de la vida, en los que se destaca la falta de interés por las universidades para incorporar los cuidados paliativos como parte del currículo y como una asignatura que sea especifica en estos cuidados, así como la falta de financiamiento para impartir cursos con estos temas, la ausencia de preparación docente para formar médicos especialista y la falta de contacto con pacientes en etapa terminal.

En vista de la precariedad de formación médica sobre los cuidados al final de la vida y la falta de competencias curriculares, las escuelas de medicina en las universidades deben realizar modificaciones curriculares que les permita formar médicos integrales, capaces de enfrentarse a pacientes que se encuentran en su etapa terminal, facilitando la toma de decisiones y manejo de los mismos. Cabe señalar que, el actuar en esta etapa de la vida es necesaria la atención de un equipo multidisciplinario capacitado.

En base a la evidencia encontrada en esta revisión se recomienda a las escuelas de medicina de Nicaragua incluir estas modificaciones curriculares en las asignaturas como ética profesional, psicología y/o incluir una asignatura que sea exclusiva de cuiadados al final de la vida, con las horas teóricas y prácticas necesarias ya que serán fundamental para el desarrollo de competencia.

 

BIBLIOGRAFÍA