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Apoyo psicológico a víctimas de desastres en Nicaragua..
Revista Humanismo y Cambio Social. Número 15. Año 7. Enero - Junio 2020
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Dra. Josefa Dolores Murillo
Apoyo psicológico a
víctimas de desastres
en Nicaragua:
Propuesta de modelo
de atención basado en
revisiones sistemáticas
y metaanálisis
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Dra. Josefa Dolores Murillo
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RESUMEN
Esta es una investigación de metaanálisis y revisión sistémica en apoyo psi-
cológico a víctimas de desastres, tiene el objetivo de presentar un modelo
de atención local. En la atención psicológica a desastres, hay cuatro fases
de respuesta: precrítica, preimpacto, postimpacto y recuperación poste-
rior al primer mes. Se hicieron 52 revisiones sistemáticas o metaanálisis de
las cuales 4 fueron en inglés, se seleccionaron 27 para ser revisadas com-
pletamente. Se propone organizar la respuesta temprana en 5 niveles de
atención: Difusión-Alerta temprana, Apoyo social, Manejo médico general,
Manejo psiquiátrico general, Manejo psicológico y psiquiátrico general. Lo
anterior, a ser aplicado de acuerdo a cultura local y todo lo relacionado con
el diario vivir de los habitantes del lugar afectado por el desastre.
ABSTRACT
This is a meta-analysis and systemic review investigation in psychological
support for disaster victims, with the objective of presenting a local care
model. In psychological disaster response, there are four response phases:
precritical, preimpact, postimpact, and recovery after the rst month. There
were 52 systematic reviews or meta-analyzes of which 4 were in English,
27 were selected to be completely reviewed. It is proposed to organize the
early response into 5 levels of care: Diffusion-Early Warning, Social Support,
General Medical Management, General Psychiatric Management, General
Psychological and Psychiatric Management. The above, to be applied
according to local culture and everything related to the daily life of the
inhabitants of the place affected by the disaster.
PALABRAS CLAVE
Desastres, Psiquiatría, Psicología, Atención
Médica.
KEYWORDS
Disasters, Psychiatry, Psychology, Medical
Attention
Apoyo psicológico a víctimas
de desastres en Nicaragua:
Propuesta de modelo de
atención basado en revisiones
sistemáticas y metaanálisis.
Recibido: 17 febrero 2020
Aceptado: 20 abril 2020
Copyright © 2020 UNAN-Managua
Todos los DerechosReservados.
Psychological support to victims
of disasters in Nicaragua: Model
proposal review-based care
systematic and meta-analyzes.
Dra. Josefa Dolores Murillo.
Psicóloga clínica. Miembro Fundador Grupo PAE
https://orcid.org/0000-0003-0686-3635
josenamurillo@yahoo.com
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Introducción
Nicaragua, país situado en el centro de las Américas es el que representa las vulnerabilidades
más agudas del área latinoamericana en cuanto a amenazas naturales y antrópicas. Su ubicación
geográca, (bajo placas tectónicas Coco y Caribe y parte del anillo del fuego del Océano Pacico)
la expone tanto a huracanes y ciclones como terremotos y maremotos. Su población está expuesta
irremediablemente al desastre humano. En 1931 y 1972 Managua fue destruida por terremotos en
la escala 6 de Richter. (OPS, 2000).
El mundo, actualmente se enfrenta a los desastres en una escalada sin precedentes, en diversas
regiones, países y continentes. Se observa que entre los años 1993 y 2003, más de 255 millones
de personas fueron afectadas por algún desastre. (Guha-Sapir D. Hargitt, 2004). Las estimaciones
indican que con el cambio climático podrían aumentar los desastres naturales.
De acuerdo al Centro de Colaboración de la Organización Mundial de la Salud para el Estudio de
la Epidemiologia de los Desastres (Centre for Research on the Epidemiology of Disaster-CRED), se
considera desastre cualquier emergencia que sobrepase las capacidades de respuesta local. Esta
debe haber cobrado entre 10-100 vidas o más; haber obligado a declarar estado de emergencia;
o haber obligado a solicitar apoyo internacional (CRED, abril 2009).
Intervención psicosocial en desastre
La intervención psicosocial en desastre, es hoy en día parte importante en la recuperación
emocional de un sobreviviente de fenómeno natural o humano. La atención psicológica primaria
y secundaria brindada en el mismo lugar de la tragedia y de ser posible a dos días de ocurrida
esta, es signicativa para la manifestación de la resiliencia (Murillo. J. 2012 p.124) que la persona
afectada desarrollará como parte de su autoestima, valor espiritual y aceptación de la realidad
que le aconteció vivir.
El actuar profesional y ético del psicólogo que labora en esta área de la carrera humanística
(Psicología), demuestra y transmite amor, fe, esperanza, y especialmente, siente satisfacción
personal por la tarea que realiza. La empatía, rapport y respeto mutuo entre terapeuta y paciente
es vital, tanto para la persona damnicada o sobreviviente que se encuentra en un refugio, hospital
o albergue temporal como para la que interviene psicológicamente. (Murillo, J. 2012 p.94).
Hoy en día, es normal saber sobre las diferentes patologías psicológicas en personas sobrevivientes
de desastres, entre ellas están: El trastorno por estrés posttraumático (TEPT), estrés agudo,
trastornos de ansiedad, depresión menor y mayor, síntomas de somatización, aumento del
consumo de alcohol y drogas. En el caso especíco de Nicaragua, la población afectada por
desastres, sean estos provocados por el hombre o por la naturaleza, presentan psicopatologías
adicionales a las presentadas anteriormente. Siendo los duelos múltiples congelados uno de los
factores que se puede agregar a este listado.
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Estando presente los moderadores de riesgos más importantes para el desarrollo de las
psicopatologías especialmente TEPT, siendo los niveles de amenaza vital, nivel de apoyo social
antes y después del trauma, el tipo de respuesta emocional peritraumática y el nivel de disociación
peritraumática.
Actualmente existen diversas guías para el manejo clínico de las víctimas de desastres, sin embargo,
estas son estandarizadas y aplicadas de acuerdo al lugar de origen que fueron elaboradas. Es en
esta circunstancia que en 1998, cuando el huracán Mitch provoca el deslave del Volcán Casitas
(Posoltega Nicaragua), donde perecieron más de 2.000 personas, se hace uso del conocimiento y
guías establecidas. Sin embargo, estas fueron adecuadas al contexto de país. (Cohen, R.1999 p.
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El objetivo de este trabajo es presentar un modelo de intervención psicológica temprana en víctimas
de desastres. Fundamentado en la mejor evidencia disponible, de acuerdo a los principios de la
medicina basada en la evidencia.
Materiales y Método
La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas y metaanálisis en idioma español e inglés. Esta
búsqueda se inicia en febrero de 2014. Se efectuó varios tipos de búsqueda; una en las bibliotecas
y centros que laboran el tema de atención psicológica en desastres (Nicaragua). En buscadores y
repositorios como Goggle academic, PubliMed, The Cochrane Database of Systematic Review con
los términos de búsqueda: Stress Disorders, Traumatic “Mesh” y Stress Disorder, Post-Traumatic.
Por último, una amplia búsqueda en Internet para encontrar evidencia acerca de la información
durante los desastres y el apoyo social a las comunidades.
Selección de la evidencia.
Después de revisar los resúmenes de todas las referencias encontradas,
se hizo selección de las que podían relacionarse directamente con la atención psicológica de
víctimas de desastres. En otras palabras, se evaluó la calidad de las revisiones encontradas.
Elaboración de las recomendaciones.
Luego que se leyeran las referencias seleccionadas, se
desarrolló un modelo de respuesta, integrando la experiencia del lector con la evidencia encontrada.
Resultados.
Se encontraron 52 revisiones sistemáticas o metaanálisis, 4 en idioma inglés. De ellas,
se seleccionaron 27 para ser revisadas completamente.
El siguiente modelo se circunscribe a las cuatro fases de respuesta al desastre. La primera fase
es la precritica, la segunda es fase de preimpacto, la tercera parte postimpacto y está relacionado
con la reconstrucción de estructura, humana y social. La cuarta fase es de recuperación posterior
al primer mes. Deberá ser revisado periódicamente para su actualización, bajo nueva evidencia
cientíca. Tabla 1.
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Actividades de la atención psicológica temprana
Se propone organizar la respuesta temprana en 5 niveles de atención: I. Difusión-Alerta temprana;
II. Apoyo social; III. Manejo médico general; IV. Manejo psiquiátrico general. V. Manejo psicológico
y psiquiátrico general. Cada uno de estos niveles se implementarán en diferentes lugares físicos y
tendrá distintos objetivos; beneciarios, tareas, ejecutores y criterios de derivación al siguiente nivel,
lo que determinará un ujo de pacientes desde centros de menor a mayor nivel de especialización.
Todo lo anterior aplicado, de acuerdo a cultura local y todo lo relacionado con el diario vivir de los
habitantes del lugar afectado por el desastre. En la Figura 1. Se observa que toda la comunidad
deberá ser informada acerca del desastre y recibir psicoeducación de cómo obtendrá atención
psicológica a través de los medios de comunicación o comunicación vecinal comunitaria.
La mayor parte de los afectados serán atendidos en el mismo lugar donde se encuentran albergados:
hospitales, escuelas, casa comunal y cualquier otro lugar que sea habilitado para ese servicio
humanitario. Un porcentaje menor será derivado a los puestos médicos establecidos (hospitales
de baja complejidad u hospitales de campaña de las fuerzas armadas para recibir atención médica
general y especializada). (Tabla.1)
Solamente aquellos que desarrollen
trastornos psiquiátricos formales serán
derivados a los centros y hospitales
psiquiátricos generales. Los pacientes
más graves, refractarios a los tratamientos
basados en la evidencia, podrán ser
sometidos a tratamientos de rescate en
los centros de especialidad en TEPT. Si
existe algún centro con esta especialidad
en el país de la tragedia.
El objetivo es reservar la psicoterapia,
farmacoterapia y actividades lúdicas
solo para los pacientes con trastornos
psiquiátricos formales, ya que es el único
grupo que ha demostrado beneciarse de
estos tratamientos (Ursano RJ, Fullerton
CS, 2007. Pp.29-47). Para el resto de
los afectados, incluyendo a aquellos con
distrés subclínico, se recomienda limitar
la atención a los llamados Primeros
Auxilios Psicológicos y en caso de
necesitarse utilizar la transferencia y
contratransferencia hacia los centros
especializados.
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Nivel I. Difusión –Alerta temprana
Tenemos entendido que muchos de los afectados por desastres no reciben la atención psicológica
oportuna por diferentes razones; ya sea porque desconocen de su disponibilidad, no reconocen
los primeros síntomas de los trastornos mentales o porque no se cuenta en el país con el suciente
desarrollo en salud mental. Para evitar esto, es necesario que toda la comunidad conozca, de
manera anticipada, la existencia de los servicios psicológicos que presta el centro de salud más
cercano.
Además de informar sobre cuáles son los primeros síntomas que indican una patología psiquiátrica,
la asimilación cognitiva de los mismos por parte de los ciudadanos se podría lograr en ambientes
de desastres a través de programas psicoeducativos en la televisión o la radio, así como panetos
con guras, de forma que no se necesite saber leer para entenderlos. La coordinación con ocial
de difusión es muy importante. Es importante la cobertura psicológica e informar a la población
sobre la evolución del desastre. La información debe ser oportuna, precisa y deberá provenir de una
sola fuente (autoridades ociales). Si esta información es contradictoria e imprecisa podría crear
incertidumbre y desconanza en la población, aumentando la posibilidad de revictimización de la
misma. (Mellman, DD. 1996 pp.9: 607).
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Otro aspecto importante es no minimizar los alcances del desastre, tratando de evitar el pánico de
las masas, ya que las observaciones de campo indican que dicho fenómeno es excepcional y la
minimización podría perjudicar la conanza de la población en sus autoridades, generando caos y
descontento.
Nivel II. Apoyo social
No se encontró evidencia de que la psicoterapia o la farmacoterapia benecien a todos los
afectados por un desastre (Taylor, V. 1998; 5: 126-44). La atención a la población ubicada en
refugios o centros de atención públicos debería limitarse a brindar seguridad y confort, monitorear
el estado emocional, facilitar el retorno a las rutinas y orientar el uso de los recursos disponibles, al
respecto de los primeros auxilios psicológicos (Tabla 2) se recomienda no forzar a los afectados a
hablar de sus sentimientos, ya que las intervenciones psicoterapéuticas incluyendo el debrieng,
no ha demostrado reducir el desarrollo de trastornos psiquiátricos posteriores y peor aún podrían
aumentarlo.
El segundo objetivo del apoyo social será identicar a los afectados en riesgo de desarrollar
trastornos psiquiátricos o a aquellos que presenten alguna emergencia psiquiátrica, para derivarlos
a la atención médica. Este proceso se conoce como screening psicológico o triage psicológico y
se han realizado múltiples instrumentos para realizarlo.(Bisson, E. Pilling, M. Turner, R. 2007; pp.97.
104.190). En general, los instrumentos de screening cortos y sencillos han demostrado ser tan o
más efectivos que los largos y complejos. Se recomienda utilizar el Disaster-Related Psicológica
Screening Test (DRPST) por su practicidad de aplicación (7 ítems, punto de corte>=3), su
efectividad (sensibilidad 0, 98; especidad 0,97 para TEPT) y por ser uno de los pocos instrumentos
validados en una población de víctimas de desastres. Combinado con la pesquisa de emergencias
psiquiátricas, ofrece una excelente herramienta de screening para seleccionar a quienes derivar a
la atención médica general (Tabla 3).
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Se debe aplicar en conjunto con los Primeros Auxilios Psicológicos en cada albergue o centro
donde se encuentren ubicados los afectados. Estos serán implementados por trabajadores sociales
provenientes de organismos de asistencia humanitaria, Defensa Civil o Cruz Roja, coordinados por
un psicólogo, especialmente entrenado para ello.
Nivel III. Manejo médico general
Las poblaciones derivadas desde los Centros de auencia de público deberían recibir atención
médica general con tres objetivos: 1. Estabilizar los síntomas psicológicos invalidantes; 2. Efectuar
el diagnóstico psiquiátrico y 3. Derivar al manejo psiquiátrico general si corresponde. Estas acciones
deberían ser efectuadas por médicos generales y de urgencias en puestos médicos avanzados
(hospitales de baja complejidad u hospitales de campaña de las fuerzas armadas). En la tabla 1, se
detallan los criterios de derivación sugeridos.
Para la estabilización de los síntomas psicológicos invalidantes, como insomnio pertinaz,
crisis de pánico, crisis de angustia e irritabilidad marcada, entre otras, se recomienda el uso
de benzodiacepinas, aunque no hayan demostrado ser efectivas para prevenir el desarrollo de
la psicopatología posterior por su bajo riesgo de efectos adversos, su rápida acción y su efecto
sostenido, se sugiere el uso de benzodiacepinas de vida larga media, como diazepan o clonazepan,
no se recomienda el uso de antipsicóticos por el mayor riesgo de efectos adversos.
Para apoyar el proceso diagnóstico, se recomienda utilizar los criterios derivados de manuales
diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales (Tabla 4). Puesto que se ha demostrado que
los pacientes con trastornos por estrés agudo pueden desarrollar TEPT si no reciben psicoterapia
entre las dos y cuatro semanas posteriores al trauma. Todos los pacientes que lleguen al nivel III
deberían ser controlados dos semanas después del trauma, para implementar inmediatamente la
psicoterapia se diagnostica un trastorno por estrés agudo en el control.
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Nivel IV. Manejo psiquiátrico general
Por la necesidad de aplicar técnicas que requieran un entrenamiento especial y que se desarrolla a
lo largo de múltiples sesiones, la atención de los pacientes con trastornos psiquiátricos traumáticos
debería ser efectuada por profesionales bien entrenados y en lugares que permitan la continuidad
del tratamiento. (Wagner, S.2006;36:1515-22). Se propone que sea realizada en centros psiquiátricos
generales, por ejemplo, hospitales de día. En caso que exista una emergencia psiquiátrica, debería
considerarse la internación del paciente.
Está demostrado, que tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son útiles en el tratamiento del
TEPT (Rizo AA, P. 2008. Pp.250-261). Actualmente, la evidencia indica que la psicoterapia es más
ecaz que la farmacoterapia y presenta un bajo índice de abandono de tratamiento. De todas las
psicoterapias, las psicoterapias individuales centradas en el trauma son las que tienen una mayor
evidencia de efectividad. Otras psicoterapias que también han demostrado ser efectivas, son las
técnicas de manejo al estrés y la psicoterapia conductual grupal.
Actualmente las psicoterapias centradas en el trauma se pueden implementar en dos formas:
terapia cognitivo- conductual o eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Ambas
consisten esencialmente en exposición sistemática, desensibilización y reestructuración cognitiva.
En el caso de EMDR, se utilizan los movimientos oculares para facilitar el proceso
La evidencia por el contrario, indica que sería el componente conductual, común a todas las
psicoterapias centradas en el trauma, el que explicaría su efecto benéco y no se han encontrado
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diferencias de efectividad entre la terapia cognitivo conductual y EMDR en el tratamiento del TEPT.
En el caso del EMDR, se han observado efectos benécos después de 15 meses de completado el
proceso de la terapia. Las psicoterapias aplicadas en el trauma también se pueden aplicar en niños,
en quienes se ha mostrado una efectividad moderada, ya sea de forma individual o grupal. Otras
psicoterapias en adolescentes y niños no tienen evidencia suciente.
Cuando la psicoterapia es contraindicada debe recurrirse al psicofármaco. La evidencia actual está
de acuerdo en el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), de los cuales
la sertralina es el único que cuenta con meta análisis que avalan su efectividad. Es conveniente
completar al menos un año de tratamiento. Otros antidepresivos como la carbamacepina se podrían
intentar cuando los ISRS hayan fallado, así como el tratamiento ansiolítico con benzodiacepinas.
Nivel V. Manejo psiquiátrico por expertos.
La evidencia indica que la efectividad de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y
los antidepresivos tricíclicos es similar, los IMAO solo deberían ser utilizados cuando otros
antidepresivos han fallado, por su alto riesgo de efectos adversos severos. La adición de olanzapina
y risperidona podría ser útil, especialmente en los síntomas de intrusión (Pae. CU, L. Ajwani, P.
Patkar,S. 2008; 23:1-8). El ácido valproico también podría ser de utilidad. En cualquier caso, estos
y otros tratamientos experimentales, como la realidad virtual, deberían ser indicados por expertos,
solo en casos más graves e idealmente en centros de especialidad en TEPT.
Discusión
En los próximos años, los desastres podrían aumentar como consecuencias de los cambios
climáticos, la sobrepoblación en zonas de riesgo y otros desastres producidos por el hombre. En
ello va la importancia de desarrollar estrategias para disminuir sus consecuencias.
La mayoría de las víctimas de los desastres presenta síntomas psicológicos transitorios, solamente
la minoría desarrolla psicopatología de largo plazo, siendo el TEPT y la depresión mayor las
enfermedades más frecuentes.
A pesar de la disponibilidad, la mayoría de los afectados por los desastres no pide ayuda en
los servicios de salud mental, por lo que después de un desastre la demanda no se incrementa
signicativamente. En el caso especíco de Nicaragua, solamente existe un hospital de salud
mental ubicado en la capital, Managua. Es importante implementar estrategias de difusión de salud
mental para reducir el impacto del desastre sobre la población.
Después del primer impacto tenemos la fase postdesastre, se recomienda asistir a las victimas
asegurando la cobertura de las necesidades básicas, como método más efectivo para prevenir
la aparición de psicopatologías, lo que se conoce como Primeros Auxilios Psicológicos. En fases
intermedias y luego de un proceso de screening psicológico que identique a las víctimas en riesgo
de presentar psicopatología grave, se recomienda aplicar técnicas preventivas y curativas. De ellas,
las más avaladas por la evidencia son las psicoterapias centradas en el trauma.
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Es impresionante la escasez de publicaciones en castellano acerca de desastres. La comunidad
hispanoparlante debería reforzar sus esfuerzos por desarrollar investigación en esa área
y publicar en nuestro idioma. La falta de literatura es preocupante, porque podría aumentar
nuestra vulnerabilidad a los desastres. Es necesario, además, entrenar al personal de salud
mental en Primeros Auxilios Psicológicos, ya pues la falta de profesionales entrenados en esta
técnica podría afectar la capacidad de respuesta de nuestras comunidades.
En este trabajo se tuvo dos limitaciones importantes. La primera fue la cantidad de fuentes
de información utilizadas fue limitada, por lo que se pudo haber omitido trabajos importantes.
La segunda, no se evaluó la calidad de las publicaciones seleccionadas. Sin embargo, el
tamaño grande de las dos bases de datos que fueron utilizadas permite suponer que no deben
ser muchos los metaanálisis omitidos. Además, la similitud de resultados entre los distintos
metaanálisis que encontramos nos permite armar que sea poco probable que los trabajos
omitidos puedan cambiar signicativamente nuestras conclusiones.
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Dra. Josefa Dolores Murillo.
Psicóloga clínica. Miembro Fundador Grupo PAE
https://orcid.org/0000-0003-0686-3635
josenamurillo@yahoo.com